A gyógyszerészet helyzete Hollandiában

Kerkhofné Demjén Cecilia

Kerkhofné Demjén Cecília 1999 decembere óta dolgozik Hollandiában gyógyszerészként. Önéletrajza itt olvasható.

Bevezetés
A 16 milliós holland lakosság receptköteles gyógyszerekkel való ellátását körülbelül 1800 közforgalmú gyógyszertár valamint 600 gyógyszertárral rendelkező háziorvos látja el.
Ezen kívül körülbelül 4000 úgynevezett drogéria van, ahol a nem receptköteles gyógyszereket is meg lehet vásárolni.
Az alábbiakban szeretném röviden bemutatni a hollandiai gyógyszerészet egyedülálló helyzetét.

Mi kapható a holland gyógyszertárakban?
Arra nincsen külön rendelet, hogy mi tartható a gyógyszertárban. Mivel a gyógyszertárak mellett 4000 drogéria is megtalálható az országban, ahol bizonyos OTC gyógyszerek mellett gyógytermékek is kaphatók, ezért a holland gyógyszertár a receptköteles gyógyszerekre specializálódott. Ezek mellett jelentős az ún. segédeszközök forgalmazása is a patikákon keresztül. Ilyenek például a kötszerek, inkontinencia betétek, katéterek, injekciós eszközök, vércukorméréshez, sztóma ellátásához szükséges segédeszközök forgalmazása is. Ezen kívül minden gyógyszertárban megtalálhatóak a tápszerek és egy szűkkörű OTC és gyógytermékkészlet is, de inkább az öngyógyszereléssel kapcsolatos tanácsadáson van a hangsúly és a gyógyszertár a kézieladású készletét próbálja az öngyógyszereléssel kapcsolatos irányelveknek megfelelöen kialakítani. Emellett kaphatóak a gyógyszertárakban homeopátiás készítmények is, de ez csak mellékes, sok tudás nincs a gyógyszertárakban a homeopátiás készítményekröl. Utolsónak említem azokat a kozmetikumokat, amelyek exkluzívak, csak gyógyszertárakban forgalmazhatóak, pl. Vichy és Eucerin.

Tulajdonjog és a gyógyszertárakban dolgozók helyzete
A gyógyszertárak 30%-a ma már különböző gyógyszertárláncok kezében van, ahol az ott dolgozó gyógyszerészek, mint alkalmazottak dolgoznak, vezető illetve beosztott gyógyszerészként. Egy átlgos gyógyszertár (10000 körüli regisztrált beteggel) két gyógyszerésszel és körülbelül 10 asszisztenssel dolgozik.
A gyógyszertárak zöme még a gyógyszerész saját tulajdonában van, de a legtöbb esteben egy bizonyos gyógyszertári formula tagja, ahol a gyógyszertár külsö megjelenését és a szolgáltatásainak nagy részét a formula határozza meg.
A gyógyszertári dolgozók bérezése és a másodlagos juttatások a kollektív szerződésben vannak lefektetve. A gyógyszerészek számára ez nem kötelelző jellegű, de ettől csak a munkavállaló javára lehet eltérni.

Gyógyszertári tevékenységek
A naponta feldolgozásra kerülő receptek csak egy kis hányadát nyújtja át a beteg saját maga a gyógyszertárban. A receptek nagy része közvetlenül az orvostól kerül a gyógyszertárba vagy úgy, hogy a gyógyszertári asszisztens elhozza az orvostól vagy elektronikus úton (e-mail, közvetlen számítógépes kapcsolat orvos és gyógyszertár között) vagy faxon keresztül. Vannak gyógyszertárak, ahol egy postaláda áll a betegek rendelkezésére, ahova a betegek (ismétlős) receptjeiket bedobhatják és egy későbbi idöpontban jöhetnek érte. Ekkor már nem kell sorban állni, azonnal elvihető a gyógyszer. Egyre jobban elterjedőben van az interneten keresztüli gyógyszerrendelés lehetősége. Az inzulinhoz és a fogamzásgátlókhoz már nincs szükség receptre és ezt a kliensek interneten keresztül is megrendelhetik a gyógyszertárukban. Ugyanígy lehetséges a különböző segédeszközök megrendelése is, valamint, ha a beteg birtokában van egy ismétlős recept, akkor azt is megrendelheti ilyen módon a gyógyszertárban, és amikor a gyógyszert jön átvenni, akkor természetesen magával hozza az eredeti receptet. Ezek a lehetőségek nagyban meggyorsítják a receptfeldolgozás menetét és főleg kevesebb várakozási időt jelent a beteg vagy kliens számára.
Ehhez tudni kell, hogy a holland rendszerben most még minden polgárnak egy választott gyógyszertára van és ott ugyanúgy mint az orvosnál a számítógépben vannak eltárolva az adatai (név, születési idö, lakhely, biztosítási adatok), minden gyógyszer amit a beteg valaha szedett, valamint az aktuális gyógyszerek is, betegségek, allergia és minden olyan információ, ami a gyógyszerek biztonságos kiadásához lényeges lehet.
Az asszisztensek feladata elsősorban a felírt gyógyszerek bevitele a számítógépbe, elkészítése és kiadása valamint tanácsadás öngyógyszerelés esetén. Ez úgy tűnik, mintha az asszisztensek túl önállóan dolgoznának, de a valóságaban mindezt a gyógyszerészek utasításai és instrukciói segítségével végzik. Ezek az instrukciók írott formában vannak jelen, ami azt jelenti, hogy reprodukálhatóak és regisztrálásra kerül, hogy mi is történt pontosan. Egy bizonyos gyógyszer kiadásakor a gyógyszerész utasításai alapján mindegyik asszisztens ugyanazt mondja el a betegnek és ezt regisztrálja is pl. a számítógépben.
Az assisztensek a középiskola elvégzése után 2 vagy 3 éves alapképzésben részesülnek, de ezzel a képzésük még nem fejeződött be, mert a gyógyszerész feladata az is, hogy továbbképzésükről gondoskodjon, ami tanfolyamokon, kurzusokon, e-learning (interneten keresztül) programokon vagy a gyógyszerész által a gyógyszertárban valósul meg. Rendszeres munkamegbeszélések alaklmával megbeszéljük a legutóbbi fejleményeket, valamint azokat a kérdéseket, amelyek az asszisztenseknek a legtöbb gondot okozzák napi munkájuk során.

Gyógyszerészi gondozás
A receptek 2/3-a ún. ismétlős recept, amely az esetek nagy részében kiadáskor nem jár különösebb tennivalóval. Minden recept számítógépbe való bevitelekor ellenőrzi a gyógyszerész vagy asszisztens, hogy első alaklomról van-e szó vagy ismétlős receptröl, hogy az adagolás nem tér-e el a korábbi adagolástól, eltérés esetén megbizonyosodunk arról, hogy szándékos-e a változtatás vagy esetleg hibás felírás történt. Ellenőrizzük az esetleges gyógyszerkölcsönhatásokat és ha beavatkozásra van szükség akkor azt megtesszük. A gyógyszerkölcsönhatás jellegétől függően vagy tájékoztatjuk a beteget, de van úgy, hogy az orvossal is fel kell venni a kapcsolatot, mert a kombináció nem kívánatos. Ellenőrizzük a gyógyszer ellenjavallatait is és ugyanúgy járunk el, ha be kell avatkozni mint a kölcsönhatások esetén. Abban az esetben is beavatkozunk, ha a beteg többet szed be a gyógyszerből, mint amennyit előírt az orvos és abban az esetben is, ha a beteg nem rendszeresen szedi a gyógyszerét.
Ezeket az ellenőrzéseket számítógépes program teszi lehetővé úgy, hogy jelzi, ha valahol be kell avatkozni és pontos utasítást ad arról, hogy milyen esetben mi a teendő. Nem egyértelmű esetek értékelése azonban a gyógyszerész feladata. A gyógyszerész naponta ellenőrzi a számítógép által egy nap alatt regisztrált gyógyszerelési problémákat és ha szükséges utólag is beavatkozik. Minden nap végén a gyógyszerész mégegyszer átnézi az aznap feldoglozott recepteket.
Az adatbázist, amelyik ezeket az ellenőrzéseket lehetővé teszi a Holland Gyógyszerészek Tudományos Intézete biztosítja a gyógyszerészek rendelkezésére (hollandul Wetenschappelijk Instituut van Nederlandse Apothekers, WINAp). A megjelenő jelentősebb publikációk folyamatos követésével alakítják ki ajánlásaikat és dolgozzák fel abban az adatbázisban, amelyet a holland gyógyszertárakban használnak.
Az egyéni gyógyszerelés ellenőrzésén kívül rendszeresen figyelmet szentelünk bizonyos betegségcsoportok gyógyszerelésére (pl. cukorbetegség, asztma vagy reuma). A számítógép program lehetőséget ad különböző elemzések kivitelezésére is, így segíthetjük elő az optimális gyógyszerelést minden beteg számára egy bizonyos betegségcsoporton belül. Mindezt természetesen a háziorvosokkal együtt végezzük.
Hollandiában a különböző betegségek kezelésére független országos bizottságok kezelési irányelveket állítanak fel, valamint léteznek regionálisan felállított formuláriumok is, és ezek a irányelvek és formuláriumok adják a gyógyszerészek ellenörző munkájának az alapját. Mindez azonban a gyógyszerek törzskönyvezésénél kezdődik. A gyógyszerészek feladata pl. a gyógyszerek off label használatának szigorú ellenőrzése is.
A gyógyszerészi gondozáson belül protokollok alapján adjuk ki az első alkalommal felírt gyógyszereket, magyarázzuk el az inhalációs gyógyszerek használatát, adunk tanácsot a különböző segédeszközökről (pl. inkontinencia betétek), adjuk ki pl. az esemény utáni tablettát, mivel ez már nem receptköteles, valamint az öngyógyszerelésben használt gyógyszereket.

Privacy
A gyógyszertárakban is egyre nagyobb jelentőséget tulajdonítanak a betegek annak, hogy problémáikat a gyógyszerésszel vagy az asszisztenssel lehetőleg négyszemközt beszéljék meg. Ezért ma már minden gyógyszertárban található egy külön helyiség, ahol a gyógyszerész vagy az asszisztens nyugodtan elbeszélgethet a beteggel, tanácsot adhat pl. a vizelettartási zavarokról és arról, hogy az adott betegnek melyik betét lehet a legmegfelelőbb vagy pl. antidepresszánsok első alkalommal való kiadásakor nyugodtan meg lehet beszélni a gyógyszerrel kapcsolatos tudnivalókat anélkül, hogy azt más betegek is hallanák.
Sajnos arra nincs lehetőség, hogy minden beteget így fogadjunk, de a gyógyszertárak officinájának kialakításakor egyre nagyobb figyelmet fordítanak erre a szempontra is.

Farmakoterápiás megbeszélés
Évente kb. hat alkalommal településenként összeülnek a háziorvosok a gyógyszerészekkel és minden alkalommal egy bizonyos téma (betegség) körül megbeszélik az adott irányelveknek megfelelö legoptimálisabb gyógyszeres kezelést. A megbeszélés célja, hogy megegyezés szülessen az adott betegség gyógyszeres kezeléséről helyi szinten, amely a tudomány állása szerint a leghatékonyabb, legbiztonságosabb és a legolcsóbb. Ezeket a megbeszéléseket a biztosítók pénzzel honorálják az orvosoknak. A gyógyszerészeknek ezeken a megbeszéléseken főleg az a szerepük, hogy tájékoztassák az orvosokat arról, hogy milyen gyógyszereket írnak fel. Ez könnyen megtehető a gyógyszertárban megtalálható adatbázis segítségével. Miután megszületett a megállapodás a farmakoterápiás kezelésről, a gyógyszerészeknek jut az a feladat is, hogy ellenőrizzék, hogy az orvosok a megbeszélt terápiát írják-e elő a betegeiknek a későbbiekben.

Számítógép hálózat a gyógyszertárak között
Az országban egyre több régióban valósul meg a gyógyszertárak közötti elektronikus kapcsolat. A gyógyszertárak számítógéprendszere egymással össze van kapcsolva, ami különösen az ügyeletben történö gyógyszerellátás esetén biztosítja a gyógyszerészi gondozás folytonosságát. A legtöbb patika már a regionális kórházzal is össze van kapcsolva, és ezáltal a betegfelvételkor és a kórházból való távozáskor közvetlen a kommunikáció a kórház és gyógyszertár között.

A beteg és a gyógyszertár között hallgatólagos megállapodás van az adatokra vonatkozóan. A gyógyszerész azokat 3. személynek nem adhatja át, csak ha a beteg a felhatalmazást saját kezű aláírásával ellátja.

Gyógyszerkészítés
Jelenleg az össz gyógyszerforgalom kb 1-2%-a készül a gyógyszertárakban. Ezek általában egyéni igényeket elégítenek ki (oldat készítése, ha a beteg nem tud tablettát vagy kapszulát nyelni), forgalomból kivont, de viszonylag gyakran felírt készítmények stb. Manapság már nem készítünk az orvosok által ad hoc felírt magisztrális gyógyszereket, hanem törekszünk standardizált, bizonyítottan hatásos és a stabilitásában is megvizsgált gyógyszerek készítésére a gyógyszertárakban. A nem racionális készítményeket a biztosítók már nem is támogatják és a gyógyszerészektől elvárható, hogy a felírt magisztrális gyógyszerek racionalitását meg tudják ítélni.
A magisztrális gyógyszerek elkészítése az asszisztensek feladata, azonban a gyógyszerész által megtervezett és felállított protokoll alapján, és a gyógyszerész ellenőrzi a készítményt kiadás előtt is.

A Holland gyógyszerészeti törvény
Ebben az évben került felülvizsgálatra és a gyógyszerészet számára nagyon fontos változásokat hozott. Folytatódott a gyógyszerészet liberalizálása (OTC gyógyszerek kaphatók lesznek szupermarketekben és a benzinkutaknál is), de ugyanakkor a gyógyszerészek törvényes keretek közötti elismerése is megtörtént. Főleg a gyógyszerészek erős lobbizásának köszönhető, hogy törvények születtek arra vonatkozólag, hogy egy gyógyszerésznek kötelezően jelen kell lennie a gyógyszertárban a nyitvatartás alatt. Hamarosan a gyógyszerész is felelős lesz a beteg optimális gyógyszeres kezeléséért, ugyanúgy mint a kezelőorvos, és ez már az első lépés a közforgalmú gyógyszerészet mint szakterület elismerése felé. Törvényileg a holland gyógyszerész idáig ugyanis nem volt több, mint egy gyógyszerelosztó és -készítő és nem nagyon lehetett beleszólása az orvos gyógyszerválasztásába és a gyógyszerelés ellenőrzésébe, optimalizálásába annak ellenére, hogy a gyakorlatban ez már sok helyen megvalósult és a gyógyszertárakban már sokkal több feladata van a gyógyszerésznek, mint csupán a gyógyszerek kiadása és készítése.

Finanszírozás
A holland gyógyszerészek € 6,10 kapnak minden egyes receptre felírt és kiadott gyógyszer után. Ebből kellene finanszírozni a gyógyszertár működését, de ez már nem minden esetben elég az extra szolgálatatásokra vagy a számítógépes hálózat rendszeres karbantartására, bővítésére. Emellett a nagykereskedőkkel megállapodott árrés adja az anyagi hátteret a magasfokú gyógyszerészi gondozáshoz. Árrésnek neveztem pedig valójában ez egy kedvezmény, amelyet a nagykereskedő ad. Hivatalosan a gyógyszerek beszerzési és eladási ára ugyanis megegyezik. Aszerint, hogy a gyógyszerész milyen gyógyszereket rendel, kapja a kedvezményt. Így kaphat pl. a generikus készítményekre a gyógyszerész akár 70% kedvezményt, míg az eredeti készítményre csak 10%-ot, a parallel import készítményre pedig kb. 20%-ot. Az átlag gyógyszertárban a kedvezmény 20% körül van, a beszerzési csomagjának megfelelően ez lehet pár %-kal több vagy kevesebb.

Utóbbi évek fejleményei
- Különbözö kormányrendeletek hatására más résztvevők is egyre nagyobb szerepet kapnak a lakosság gyógyszerellátásában. A kormány a biztosítóknak adta ki az irányító szerepet. Az ország egyes részein ez olyan méreteket kezd ölteni, hogy a biztosítók saját maguk látják el a lakosságot pl. inkontinencia betétekkel és várhatóan a jövőben ezen termékek köre csak bővülni fog.
- Speciális gyógyszerkészítmények, amelyeket pl. parenterális úton kell beadni, sok esetben kikerülik a gyógyszertárakat és a szakorvosokon keresztül külön az erre specializált cégek juttatják el a betegek részére, holott ezeket a gyógyszertár éppúgy tudná forgalmazni. A hátránya ennek az új jelenségnek, hogy a beteg nem tudja maga megválasztani, hogy hol szerezze be a gyógyszerét, kész tények elé van állítva és sok esetben azt gondolják a betegek, hogy a gyógyszertáruk nem akarja ezeket a gyógyszereket forgalmazni. A gyógyszertár sok esetben utólag értesül a gyógyszer beadásáról, igy nem tudja a megfelelő gyógyszerellenőrzéseket idejében elvégezni és ez súlyos problémákhoz vezethet.
- A kormány dolgozik egy országos egészségügyi számítógépes hálózaton, ami azt jelentené, hogy az ország bármely pontján bármelyik orvos, kórház vagy gyógyszertár hozzájuthat a betegek egészségügyi adataihoz. Ez nagyban megnövelné a gyógyszerellátás biztonságát, azonban azt is jelenti, hogy egy beteg nem lenne már egy gyógyszertárhoz kötve.
- Az utóbbi években egyre több gyógyszertár fektet be egy gyógyszertári robot elhelyezésébe a gyógyszertárban, amelyik a gyógyszertáron belüli logisztikát nagy mértékben gyorsítja és elősegíti, hogy a gyógyszerész vagy asszisztens több időt tölthessen tanácsadással és felvilágosítással, több figyelmet szenteljen a betegek problémáira, kérdéseire.

Milyen a hangulat a holland gyógyszerész körökön belül?
Hollandiában is sok minden változóban van, amelyeket a fentiekben már említettem. Korábban a gyógyszerészeknek egy különleges pozíciója volt, senki és semmi sem fenyegette a monopol pozíciójukat az egészségügyön belül. Ráadásul a kedvező kedvezmények és az állami finanszírozásnak köszönhetően a gyógyszerész egy nagyon jól kereső szakma volt. Hamarosan kialakult az a kép a gyógyszerészről, hogy csak a zsebét tömi, de közben senki sem tudta, hogy a háttérben milyen felelősségteljes munka folyik a gyógyszerelésből adódó hibák kiküszöbölésére, valamint a patikán belüli logisztika fejlesztésére, ingyenes házhozszállításra és más szolgáltatások bövítésére valamint a beosztott gyógyszerész mint funkció is ebben az időszakban jelent meg és ezzel együtt a gyógyszerészi gondozás is sokat fejlődött. Az állam által fizetett összeg erre mind nem lett volna elegendő.
A politika aztán hamar felismerte, hogy az egészségügy egyre növekvő költségeinek csökkentésére már csak a gyógyszertárakban talál pénzt. Először különböző intézkedésekkel próbálta lefölözni a kedvezményeket, majd később megállapodás született a gyógyszergyártók, biztosítók, a minisztérium és a patikusok között a gyógyszerárak csökkentéséről aminek következtében 40%-kal csökkentek a generikus készítmények árai és a gyógyszerészeknek kötelezöen generikus készítményt kell kiadnia ahol csak lehet. A jövöben el fognak tünni a kedvezmények, mert az állam már dolgozik egy másfajta finanszírozási rendszeren, amely nem attól fog függni, hogy mennyi gyógyszert adnak el a patikákban, hanem a különbözö szolgáltatásoknak lesz egy díja.
A gyógyszerpiac liberalizációjával párhuzamosan azonban hamarosan életbe lép az új gyógyszerészi törvény, amely szakmai biztonságot nyújt a gyógyszerészeknek és a jövő szempontjábol ez a legfontosabb!
A holland gyógyszerészeknek tehát vállalkozónak és kreatívnak kell lenniük, hogy betegeiket megtartsák ugyanakkor a tudásukat olyan irányba kell bővítsék, hogy a gyógyszerészi gondozást magas fokra fejlesszék.

Kerkhofné Demjén Cecilia
Apotheek Lichtenvoorde
www.apotheeklichtenvoorde.nl

Hollandia

2006. december

"Kerkhofné Demjén Cecília gyógyszerész Hollandiából dr. Bácskay Ildikó: Mit jelent a gyógyszerészi gondozás? c. vitaindító cikkéhez szólt hozzá, majd kérésünkre röviden ismertette a holland helyzetet. A kollegák észrevételeit tisztelettel várjuk. Reméljük a gondolatok és tapasztalatok kicserélése segíti a gyógyszertárban folyó felelősségteljes munkát." Dr. Gombos Margit


Kapcsolódó oldalak: