Nagyon oda kell figyelni, mikor, hogyan és mit iszik a gyermek

Szerző: Dr. Draveczki-Ury Ádám, 2016.

Vajon nem kellene már ágytisztának lennie? Elvigyem orvoshoz? Már megint bepisilt éjjel, miközben a szomszéd gyerekével egy éve nem fordult elő hasonló, normális ez? – bizonyára ismerős kérdések ezek, hiszen minden szülő számára okoznak néha kellemetlen perceket a gyerekek vizelettartással kapcsolatos problémái. Dr. Sándor György csecsemő-gyermekgyógyász és nephrológus szakorvossal beszélgettünk a témáról.

dr. Sándor György

Kezdjük a legalapvetőbb kérdéssel, ami ugyanakkor korántsem egyértelmű a válasz a szülők számára: mikortól tekinthető problémának az éjszakai, illetve nappali bepisilés?
A nappali bepisilés esetében egyszerűbb a válasz: amennyiben már kialakult a szobatisztaság, vagyis megbízhatóan jelzi a gyermek, ha pisilnie kell, mégis mindennaposan jelentkeznek a problémák (például vizelet elcsepegés, gyakori és erős vizelési ingerek, fájdalmas pisilés), arra oda kell figyelni, és minél hamarabb orvoshoz kell fordulni. Az éjszakai ágytisztaság általában 4 éves korig kialakul, a lányoknál 5, a fiúknál 6 éves korig nem tekintjük egyértelműen kórosnak a rendszeres éjszakai bepisilést. Ez természetesen nem azt jelenti, hogy nem kell vele foglalkozni, de gyógyszeres kezelést a legtöbb esetben csak ezután kezdünk. Ami nagyon fontos, ha a probléma folyamatos feszültséget okoz a családban, illetve a gyermekben, akkor az életkortól függetlenül mindenképpen forduljanak a szülők orvoshoz, hogy választ kaphassanak a kérdéseikre, oldódjon a feszültség és szükség esetén megkezdődhessen a kezelés.

Milyen kezelést kell érteni ezalatt pontosan?
A kezelés alapját életmódbeli változások jelentik, melyek a folyadékbevitel és a vizeletürítési szokások változtatásán keresztül segítik a gyógyulást. Ez igaz az éjszakai bevizelésre és a nappali tünetekre, az inkontinenciára is.

Mit jelentenek az életmódbeli változtatások?
Nagyon oda kell figyelni arra, mikor, hogyan és mit iszik a gyermek, mert ebben a korban inkább az a jellemző, hogy napközben az óvodában, később az iskolában nem fogyasztanak elég folyadékot, majd otthon délután és este rengeteget isznak, pótolják a hiányt. Ez pedig úgyszólván megágyaz az éjszakai bepisilésnek, különösen, ha még azt is tekintetbe vesszük, hogy sokaknál a húgyhólyag tárolókapacitása elmarad az életkori átlagtól. Ki kell alakítani a folyadékbevitel folyamatos, egyenletes napközbeni elosztását, támogatni, segíteni kell a gyerekeket, hogy az óvodában, az iskolában is igyanak bőségesen, és természetesen legyen lehetőségük eljutni a vécére, ahol nyugodt környezetben pisilhetnek! Ez utóbbi kiemelten fontos, biztosítani kell a lehetőséget! Az éjszakai bepisilés alapvető oka ebben az életkorban az, hogy nem ébrednek fel a gyerekek amikor a húgyhólyag megtelik, így az szabályosan kiürül – ebben az esetben az ágyba. Ennek az oka, hogy éjjelre még nem alakult ki teljes biztonsággal az a kommunikációs folyamat, amelynek révén eljut a központi idegrendszerhez az információ, hogy a húgyhólyagfeszül, megtelt, és így ez nem ébreszti fel a gyermeket. Ez nem azt jelenti, hogy ezek a gyermekek az átlagosnál mélyebben alszanak. Napközben ebben a korban már tökéletesen működik ez a mechanizmus, de az éjszaka bepisilő gyermekek esetében nem jósolható meg, hogy éjszakára mikor lesz megbízható az ébresztő „reflex”, előfordulhat, hogy csak 10-11, sőt, néha csak 15 éves korra alakul ki. Az alapvető életmódbeli változtatásokon túl gyógyszeres kezeléssel befolyásolhatjuk a húgyhólyag tárolókapacitását, arra ösztönözhetjük a vesét, hogy éjszaka koncentrált és kis mennyiségű vizeletet „állítson elő” és segíthetünk kialakítani a hólyagteltségre várt ébredést egy speciális berendezéssel (enuresis alarm), illetve használhatjuk ezek különböző kombinációját. Mindig egyénre szabottan kell megtervezni a kezelést, tekintetbe véve azt is, hogy mit fogad el, miben partner az adott család. A nappali bepisilés (inkontinencia) esetében a probléma összetettebb. Először a vizelési szokások megfigyelésével, illetve eszközös vizsgálatokkal (vizeletáramlás-mérés, hólyagnyomás-mérés)a hólyagműködési zavar jellegét kell tisztázni. Ezt követően az úgynevezett funkcionális – nem szervi eredetű – hólyagműködési zavarok esetében a komplex uroterápia módszerét használjuk, ami speciális gyógytornát (medencefenék-torna), biofeedback kondícionálást, pszichés támogatást és gyógyszeres kezelést is jelent.

A fentiek mellett lelki okok mennyire játszhatnak közre? Ugyanis gyakran ezeket szokták emlegetni a bepisilés hátterében…
Az éjszakai bevizelés két típusa között ebből a szempontbóljelentős a különbség. Az egyik az éjszakai bepisilés elsődleges (primer) változata, amikor a gyermek még soha nem volt teljesen ágytiszta, vagyis nem telt el fél év anélkül, hogy ne pisilt volna be éjszaka.Ezekben az esetekben általában az imént vázolt problémák valamelyikéről van szó, nagyon ritka, hogy kizárólag lelki ok legyen a háttérben. A másodlagos, szekunder eset, amikor valakinél már kialakult az ágytisztaság, de aztán „visszaesik”, és ismét bepisil éjjelente. Ilyenkor is állhat a háttérben például valamilyen fertőzés, de tipikusan ezek azok az esetek, amikor családi vagy iskolai gondok okozzák a visszaesést. Ebbe a válás, a költözés, a testvér születése éppúgy beletartozhat, mint bármi más, ami kibillenti a gyermeket a megszokott, biztonságos életritmusából. Én egyébként úgy látom, a közvélekedésben túlbecsülik a lelki okok, a pszichés zavarok kóroki szerepét, elsősorban ahhoz képest, hogy mennyire jelentősek a bepisilés lelki következményei. Ha nem kezeljük, ha nem foglalkozunk vele, akkor ilyen következmények – például önértékelési zavar, önbizalom-csökkenés – törvényszerűen kialakulnak. Szükséges az együttműködés gyermekpszichológussal, a családterapeutával, hiszen gyors eredményt csak a minden okra, körülményre és következményre is összpontosító „csapatmunkában” végzett kezelés hozhat. A nappali inkontinencia, a funkcionális hólyagműködési zavarok hátterében gyakrabban állnak pszichés okok, súlyosabbak a következmények, ezért a kezelési gyakorlatunkban az első pillanattól kezdve együttműködünk a pszichológus kollégákkal. Összefoglalva elmondhatjuk, hogy a felsorolt okok szinte mindig együtt, változatos kombinációban és mértékben vezetnek a bepisiléshez. Az orvosi vizsgálatok célja ezek pontos feltérképezése, mivel ez lesz a kezelési javaslat alapja.

A nappali bepisilés eszerint akkor súlyosabb gondokról árulkodik?
A korábbiakban már érintettük ezt a kérdést is, az  elmondottakat egészítem ki,ebben az esetkörben két fő csoportról beszélhetünk. Az egyik itt is a szervi – leggyakrabban veleszületett – rendellenességek, problémák köre, melyek miatt a gyermek nem tudja a vizeletét tartani. Ilyenkor természetesen azonnal orvoshoz kell fordulni. Ezeket a rendellenességekethatékony szűrővizsgálatok segítenek felismerni. A másik a funkcionális zavarok csoportja, amikor a vizeletürítésben szerepet játszó szervek anatómiailag épek, de a működésük megváltozik. Itt beszélhetünk túlműködésről (overactive bladder), amikor kis kapacitású a húgyhólyag, és a gyermek naponta akár tizenötször is rohan a vécére, de még így is jelentkezhet vizelet-elcsepegés (sürgősségi inkontinencia). A másik véglet, amikor valakinek „lusta” hólyagja van, amely túltágul, nem ürül megfelelően, csak jelentős mennyiségű maradékkal, ez természetesen a fertőzéseknek is melegágyat jelent. Az ilyen funkcionális zavarok alapja a medencefenék izomzat, az akaratlagos záróizom rendellenes működése.

Mennyire gyakoriak ezek a rendellenességek Magyarországon, akár az éjszakai, akár a nappali változatot tekintve?
Magyarországon az éjszakai bevizelés a hatéves korosztály mintegy 10-15 százalékát érinti. A nappali panaszok (funkcionális hólyagműködési zavarok, inkontinencia) előfordulási gyakorisága a 6–12 éves korosztályban 4-8 százalék. Ez utóbbi csupán becsült adat, nincs pontos hazai felmérés ezzel kapcsolatban. Sokkal fontosabb adat, hogy ezeknek a gyerekeknek hány százaléka jut el az orvoshoz és kap megfelelő orvosi kezelést! Ez utóbbi sajnos lényegesen kisebb arányban valósul meg! Az előfordulási gyakoriság alapján hozzávetőlegesen minden tizedik első osztályos kisgyermek még rendszeresen bepisil éjszaka. Számukra a gyakori bepisilés miatt az iskolai közösség, a programok, az utazások, a táborok, de akár egy barátnál alvás is megoldandó – és a legtöbbször megoldhatatlan – problémát jelentenek. A programok elmulasztása, a különbözőség érzése az önbizalom csökkenéshez, a társas kapcsolatok zavarához vezethet, ezt pedig mindenképp meg kell előzni. Fiúknál egyébként gyakrabban fordul elő ez a probléma, és jellemző a családi halmozódás is: ha gyermekkorában az egyik szülő bepisilt, 50 százalék, ha mindkét szülő küzdött hasonló problémával, akkor 75 százalék a gyermekeik esélye az éjszakai bepisilésre. Kezelés nélkül az éjszaka rendszeresen bepisilő gyermekek 15 százaléka lesz évente „magától” ágytiszta. A funkcionális hólyagműködési zavarok maguktól teljesen nem gyógyulnak meg, ráadásul itt mindig egy önerősítő, folyamatosan súlyosbodó problémákkal, úgynevezett ördögi körről beszélünk. Mindez roppant komoly feszültséget és további lelki problémákat is okoz a gyermeknél, nem is beszélve arról, hogy az esetleges visszatérő vesemedence-gyulladások, fertőzések miatt hosszabb távon akár komoly vesekárosodás is kialakulhat. Ami Magyarországot illeti, mindkét probléma aluldiagnosztizált, és még az alapellátási szinten sem beszélünk annyit a témáról, mint amennyit kellene,. Az információ hiánya jelenti a legnagyobb gondot, a szülők nem tudják pontosan, mikor és kihez fordulhatnak. A  leggyakrabban a szervi okok kizárása miatt keresnek orvost, pedig ez például az elsődleges éjszakai bepisilés esetében nagy valószínűséggel nincs jelen és ennél fontosabb a kezelésről, a teendőkről beszélni és cselekedni!

Mi ilyenkor az első lépés?
Első körben a házi gyermekorvosi rendelőben elvégezhető egyszerű vizsgálatokkal kizárhatók az esetleges szervi problémák (például vizeletfertőzés) és feltérképezhetők a tünetek. Ezek alapján, amennyiben szükséges, a gyermek vesegyógyász (nephrológus) szakorvos irányításával folytatódnak a vizsgálatok és állítható fel a végleges diagnózis. A vizsgálatok döntően megfigyelést jelentenek, ultrahang és alapvető laboratóriumi vizsgálatok lehetnek szükségesek. A korábban említett eszközös vizsgálatokról csak ezt követően lehet és kell dönteni.

A már említettek mellett mit emelne még ki?
Mint említettem, nagyon fontos, hogy a gyermekek délelőtt, az óvodában és az iskolában is sokat igyanak, és ne csak otthon, a délutáni és az esti órákban fogyasszanak folyadékot. Hasonlóan lényeges, hogy rendszeresen menjenek el pisilni, ne halogassák a vizeletürítést. Előfordulhat, hogy a délutáni, esti nagy mennyiségű tej- vagy kakaófogyasztást is vissza kell fogni, és a nassolással, chipsekkel, és rágcsálnivalókkal okozott  nagy sóbevitel is előnytelen. A kezelés alapja a megfelelő folyadékfogyasztás, a rendszeres időközönkénti, két-három óránként megejtett nyugodt, tiszta körülmények közötti pisilés. Amennyiben mindez működik, úgy nő a siker esélye is. Ha mindez nem elegendő, az éjszakai időszakra a hólyagkapacitás gyógyszeresen növelhető, a megfelelő készítmény alkalmazásával az éjszakai vizelet mennyisége csökkenthető, koncentráltsága és sűrűsége növelhető. Előfordulhat, hogy a sikeres kezeléshez a különböző készítmények megfelelő kombinációja szükséges. A gyógyszeres kezelés részleteit természetesen csak személyre szabottan, orvosi vizsgálat során lehet tisztázni,illetve léteznek bizonyos éjszakai ébresztő-berendezések, úgynevezett enuresis alarmok, csepp-csengők is, méghozzá több változatban. A kezelés lényege ezekben az esetekben, hogy az alsóneműben elhelyezett érzékelő a pisilés kezdetén a folyadékot érzékelve, a vállon elhelyezett kisméretű berendezést aktiválja, amely így hangot ad ki. Ez a hanginger indítja el azt a folyamatot, aminek a végeredménye az, hogy a gyermekek éjszaka is képesek lesznek a vizeletüket visszatartani, vagy felébrednek arra, hogy a húgyhólyagjuk megtelt. Ezen ébresztő berendezések hatékonysága bizonyított. Néha ugyanakkor szükséges lehet az alarm és a gyógyszeres kezelések kombinálására is. A nappali vizeletvesztés, az inkontinencia kezelésében döntő jelentőségű a több szakma munkáját ötvöző komplex uroterápia, amit a Vizelési Tréning Programban tíz éve sikeresen alkalmazunk. A Programot kollégáimmal, Dr. Juhász Zsolt és Dr. Oberritter Zsolt gyermeksebész szakorvosokkal együtt irányítjuk. A honlapunkon a szülők kérdéseit is várjuk, segítünk az elindulásban, a megfelelő szakrendelésre irányításban! A rendelésemen az éjszakai és nappali vizelettartási problémák vizsgálatát is végzem. Reményeink szerint rövidesen elindul az éjszakai bevizelés kivizsgálását és kezelését lehetővé tevő programunk is, ahol a gyors diagnózis és a hatékony kezelés elindítása érdekében egy helyen, egy időben biztosítjuk az érintett szakmák elérhetőségét.

 

www.gyermekinkontinencia.hu
www.facebook.com/gysandormd
www.rokusrendelo.hu