Pacemaker vagy defibrillátor?

Szerző: Dr. Draveczki-Ury Ádám, 2014. május 15.

Rengetegen élnek pacemakerrel, ám nem mindenki tudja, pontosan mivel is jár, ha beültetnek egy ilyen szerkezetet a szívbe. Egyáltalán miben tér el a pacemaker a beépített defibrillátortól és a többi hasonló eszköztől? Dr. Toldy-Schédel Emillel, a Budapesti Szent Ferenc Kórház főigazgatójával beszélgettünk. Pacemaker


Tisztázzuk a legfontosabbat: mit értünk egyáltalán pacemakeren?
Valóban tapasztalható némi tanácstalanság ezzel kapcsolatban, részben még az orvosok, medikusok fejében is. Ennek az az oka, hogy fokozatos átalakulás ment és megy végbe a beillesztett eszközök tekintetében. Régen a helyzet tisztább volt: azokat az egyszerű működésű eszközöket neveztük pacemakernek, amelyeket a tüneteket okozó lassú szívműködés esetében ültettek be főleg a szív alsó részébe, kamrájába. Ezekkel a beültetett elektródákkal gyorsabb szívműködést lehetett elérni. Maguk az eszközök az évek során arra is alkalmasak lettek, hogy terhelés esetén is biztosítsák a gyorsabb szívműködést. Az e körbe tartozó eszközöket sorolhatjuk a klasszikus pacemakeres terápia körébe. Manapság azonban már nem csak a lassú szívműködés, hanem bizonyos életveszélyes gyors szívműködéses zavarok, rosszindulatú ritmuszavarok esetén is lehetőség van korrekcióra különféle eszközök segítségével. Ezeket hívja a köznyelv defibrillátornak vagy ICD-nek: a különböző tachikardiák, kamrai fibrillációk korrekciójára szolgálnak, úgy is fogalmazhatunk, hogy antitachikardiás, vagyis gyors szívműködés elleni eszközök. A harmadik csoportot pedig az úgynevezett reszinkron-eszközök alkotják, amelyeket szintén pacemakernek szokás nevezni. Ezek jellemzően szívelégtelenségben szenvedő betegeknél kerülnek alkalmazásra, akinke a szíve egy-egy szívösszehúzódásnál kevesebb vért pumpál a szervezetbe. Az ilyenkor beültetett berendezések erősebb, jobb összehúzódásra sarkallják a szívet. Ezeken kívül léteznek még speciális, egyéb beültethető eszközök, illetve a fentiek kombinációi is, de  jelenleg Magyarországon e három csoportról beszélünk. Maga a pacemaker megnevezés pedig a szó szoros értelmében véve az első csoportba tartozó egy- és kétüregű változatokat jelöli.

Utóbbi megkülönböztetés mire utal?
A klasszikus pacemakeres terápia a jobb oldali kamrára helyezte a hangsúlyt, vagyis a vénás oldalra ültettek be egy elektródát, amely aztán összehúzta a jobb kamrát, és így fejtette ki hatását. Később rájöttünk, hogy a pitvar is nagyon fontos: a pitvarok mintegy „rátöltenek” a kamrára, és a kettő között helyezkednek el a billentyűk, amelyek elzáródnak. A kamra működését bizonyos esetekben úgy kell elképzelni, mint egy slagot, amelynek megtörjük az egyik felét, aztán rálépünk: egy irányba tudja kilökni a vért. Ha a billentyű beteg, ugyanez a helyzet állhat elő. A pitvari tevékenység jelentőségének felismerésével kezdtek elterjedni a kétüregi pacemakerek, mindkettőben elektródával. A lényeg itt technikailag annyi, hogy több elektródát vezetünk ki, rajta ingerlő- vagy érzékelő felülettel. Manapság ezeket a DDD-nek nevezett, kétüregű pacemaker-rendszereket már jóval nagyobb számban alkalmazzák, mint az együregűeket.

Az említett három csoportba sorolt eszközök működési elve mennyiben hasonlít, nyilván a funkció függvényében?
Annyiban mindenképpen, hogy a szívizmot minden esetben elektromos impulzus éri, amelyre összehúzódással válaszol. Amennyiben nincs normális összehúzódás, a pacemaker egy apró elektromos jellel elindítja azt, illetve „figyel”, hogy van-e jel. Ha van, nem csinál semmit. Amennyiben kamrai tachikardiáról beszélünk, 150-200-as frekvencia esetén a beültetett készülékek „felülvezérlik” ezt, ha pedig a ritmus kaotikus, remegő, akkor 30-40 joule-os energiával defibrilláció következik be. Ez lényegét tekintve ugyanaz, mint amikor a Vészhelyzetben a beteg mellkasára helyezik azt a bizonyos lapátszerű eszközt.

Érzi ezeket az impulzusokat a beteg?
A kamrafibrilláció esetén történő „kiütésből” a beteg általában nem érez semmit, mert ebben a fázisban már eszméletlen. Tachikardiánál pedig a felülvezérlésből nem érez semmit, legfeljebb azt, ha az nem elegendő. A terápiás cél alapvetően az, hogy minél fájdalommentesebb életet tudjon élni.

Milyen szabályok mentén kell élnie a mindennapjait annak, akinek hasonló beültetett eszköz van a szívében?
Léteznek egyrészt jogszabályi speciális előírások, feltételek, illetve valódi életvezetésbeli szabályok. Az előbbi körbe tartozik például, hogy minden beteg, akibe pacemakert ültettek, kardiológusi szakvéleményt köteles készíttetni a jogosítvány meghosszabbításakor. Ami a mindennapokat illeti, az efféle berendezésekkel történő együttélés általában minimális követelményeket kíván, hiszen ezek az eszközök nem arra valók, hogy mi vigyázzunk rájuk, hanem az eszközök vannak azért, hogy vigyázzanak ránk. Tehát egyre kevesebb szabály köti az érintetteket: ma már mehetnek MR vizsgálatra, használhatnak mobiltelefont, egyre kevesebb az életmódbeli megkötés. Amiből nem szabad engedni, az a rendszeresen előírt kontrollok megtétele félévente, vagy évente, az orvos előírásainak megfelelően.

Sportolni is lehet?
Sőt, javasoljuk is. A szívbetegek esetében, szívelégtelenségben szenvedőknél, infarktus után állók esetében alapból is előírás a rehabilitáció és a minél több testmozgás. Sok sportoló eleve pacemakerrel él: a tájfutók körében többeknél is előfordult, hogy kullancscsípés miatt Lyme-kórral fertőződtek meg, és ennek következtében beültetésre volt szükségük.

Nem kockázatos ilyen eszközt viselni abból a szempontból, hogy esetleg „összeakadhat” más elektromos berendezésekkel?
Tény, hogy bizonyos elektromos behatásokra ezek a készülékek is érzékenyek. De inkább a szervezetben lévő elektródáknak a szív belsejéből történő kimozdulása lehet veszélyes, illetve az elektróda életkorából fakadó esetleges törések. Ezek ugyanakkor pár százalék alatti arányban fordulnak elő, maguk a készülékek pedig a régi, két-három évig használatos berendezésekkel szemben ma már tíz-tizenkét-tizennégy évig is bírják. Ez persze attól is függ, mennyit kell dolgozniuk.

Látszanak-e ezek az eszközök kívülről?
A pacemakerek, kisebb méretű egyéb eszközök kitapinthatók, de egy testesebb embernél általában nem látszanak. Egy defibrillátor vagy egy reszinkronizációs eszköz azért ezeknél nagyobb, hiszen kell a sokkelektródának egy megfelelő méret, mert különben elégetnék a szöveteket. Ez egy kisebb kitüremkedés a vékonyabb testalkatú embereknél, de semmiképpen sem zavaró látvány.

Milyen gondozást igényelnek a pacemakeres betegek?
A pacemakeres betegek gondozása megfelel egy szélesebben értelmezett rehabilitációs tevékenység részének is, amelyben a rendszeres ellenőrző vizsgálatok a beteg életminőségét optimalizálják. Az ellenőrző vizsgálatok rendszeresen, olyan helyen történnek, ahol rendelkezésre állnak a pacemaker típusának megfelelő programozó készülékek. A műtét után 1-2 hónappal, majd félévente szükséges a kontroll. A gondozás célja a telepfunkció és más generátor-paraméterek mérése, beszabályozása, az esetleges komplikációk felismerése, elhárítása, a társbetegségek kezelése, illetve a betegek informálása. A pacemaker műszeres bemérése non­-invazív módon, számítógép-alapú készülékkel történik, ennek adó­vevő fejének a generátor fölé helyezésével radiofrekvenciás adatátviteli kapcsolat jön létre a pacemaker és a programozó készülék között. Ezáltal a pacemaker működését jellemző adatok kérdezhetők le, illetve ezt követően a paraméterek egy része változtatható. A telepfunkció a tartós elemmel működő pacemakerek időben történő kicserélése szempontjából fontos. A program az utóbbi pacemaker generációknál az elektív csere indikációját jelzi, melynek idejétől még az energia felhasználástól függően megközelítőleg hat hónap lehet a teljes telepkimerülésig. A készülék szabályozása pedig a lekérdezett adatok alapján történik, amelyhez szükség esetén igénybe vesszük az általános kardiológiai vizsgálatok eredményét is.

Milyen új irányok jelentek meg ezen a területen az utóbbi időszakban?
Egy éve már Magyarországon is van OEP-támogatás az úgynevezett loop-recorderre. Ez egy pici, elektróda nélküli, a szívizom összehúzódásának rögzítésére szolgáló eszköz, amely eszméletvesztés, ritmuszavarok esetén egy-két évig tudja figyelni a beteg állapotát. Ez egy roppant hasznos berendezés, amely úgy gondolom, a diagnosztikában elengedhetetlen. A pacemaker-terápiában új területként jelentkezett pár éve a hipertónia, magas vérnyomás, rosszindulatú magas vérnyomás kezelésére szolgáló berendezések kifejlesztése. Ezek különböző ingerlési módoknál, különböző helyeken segítenek a vérnyomás-receptorok átállításában. Kísérleti területről van szó, Magyarországon még nincs is ilyesmi, de talán jó irány lehet a jövőben. Szintén érdemes megemlíteni, hogy napjainkban már epilepszia esetén is alkalmaznak bizonyos beültethető eszközöket.